全国人大代表张琳：健康险与健康管理的燎原之火已燃起

　　在2022年12月15日至16日《今日保》举办的“2022中国保险与康养产业论坛”上，全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳教授，作题为《商业健康险与健康管理服务融合发展研究》主题演讲。

　　今天的报告主要分享商业健康险和健康管理服务各自的发展，以及目前所观察到的融合模式及相应的对策建议。

　　商业健康险是以被保险人身体为保险标的，使保险人在疾病和意外事故所致伤害直接或间接损失获得补偿的保险。商业健康险包含有疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期护理保险。在2021年，我国的商业健康保险的保费收入达到了8447亿元。

　　目前的商业健康产品，不论是定期给付还是费用报销，都存在着对健康管理激励不足的问题，更多的是为了补偿而保险，并不是为了健康而保险。

　　世界银行对我国慢性病的调查数据称，在今后20年，40岁以上人群慢性病的发病人数会增长3倍。随着社会的发展和生产方式的改变，传统的医疗模式也需要改变，我们国家也会逐渐向“防、治、养”的模式进行转变。

　　我国健康险市场一贯以重疾险为主。2020年重疾险的总保费占健康险的60%，头部公司占比超过80%。我国的重疾险保单数量已经超过了3亿张，有2亿人投保重疾险，完成了从0到1的超越。但重疾险的保额普遍不到30万元，意味着国民重疾险保障的缺口非常大。目前重疾险的供需不匹配，在需求端，消费者保险意识觉醒和自主购买的时代已经来临，而在供给端，产品本身及推广模式的同质化非常严重，代理人的年龄、圈层、专业水平难以匹配重疾险新兴主力的客群，产品和服务的供给不能满足客户对服务的获得感、专业感的要求，且产品的性价比也不高。

　　健康险市场的第二类险种是医疗险。医疗险经过多次发展，在20世纪末，医疗险基本在社保目录内提供保障，呈现的是低保额、低保费，以企业补充医疗保险为主。

　　2005年，医疗险的形式是高端医疗，其保障扩展到私立医院和全球，呈现的是高保额、高保费，主要是外企给外籍在华高管的福利，人群覆盖面窄。

　　医疗险的形式转向了中端医疗，保障范围扩展至医疗目录外，赔付的医院限定为国内的公立医院，保额是几十万甚至上百万，平均保费水平大概在1000到2000元。

　　医疗险迎来重大突破，出现了百万医疗的现象，百万医疗在保障范围里增加了一万元的免赔额，赔付医院限定为境内的公立医院，保费是几百元不等，平均保费大概几百元到上千元。

　　医疗险的形式呈现向长期医疗转换，保障范围跟百万医疗差不多，产品责任更关注长期经营的风险。因为长期医疗和百万医疗的形式出现，带给国内医疗险非常新的风气。在2020年到2021年又产生了惠民保，惠民保出现了井喷式的发展。

　　第三个类型是长期护理保险。长期护理保险主要是被保险人因年老、患病等情况，而丧失日常生活能力的时候，通过发挥保险的风险共担、资金共济的功能，提供护理保障和经济补偿的制度安排。长期护理保险是市场潜力巨大的保险，但从目前的情况来看，主要是社会保险在做长期护理保险，人均保费100元左右。按照国家医疗保障局2019年缴纳的基本医保人数13.54亿人计算，长期护理险应该有1350亿元左右的市场规模，但现在远远没有达到。今后，长护险会成为各家保险机构的必争之地。

　　第一是数据孤岛。数据散布在医院、医保局还有保险机构，都是孤立的，没有形成关联，同时行为数据、信用数据等没有纳入，历史记录不规范，治理困难。

　　第二是对健康险的数据分析没有深入到风控、理赔和继续率等管理方面，数据分析对管理的支持力度非常不够，也使得市场上的产品同质化严重。

　　第三是重疾险带有比较大的储蓄性，保额不足30万，不能满足民众的需要，短期健康险又存在不能续保的问题。人们对短期健康险的需求比较大，性价比也较高，但因为不能保证续保，可能会造成投保人的保障空档，而长期护理保险还处在试点阶段，存在着一些制度不太健全等问题。

　　第四是保险公司与健康管理公司的服务面临着割裂，难以对患者的事前预防、事中诊断、治疗和事后用药、康复，实现全流程的一体化管理。由于缺乏与流程中所有相关方的紧密合作，保险公司只能参与其中的部分环节，所以保险公司难以控制和引导价值医疗和服务的结合。

　　健康管理包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢性病管理、就医服务和康复护理等阶段，主要是对个人或群体的健康状况及健康风险因素进行全面检测、评估、干预，符合现代健康管理概念和中医“治未病”的思想。2020年，我国健康管理市场的规模是8503亿。现在，我国健康保险的保费收入和健康管理市场的收入规模基本一致。

　　截止到2020年，我国健康管理服务公司已经超过一万家，根据健康服务的内容可以分为体检主导型、中药调理型、资源整合型、引流药品型、技术服务型、私人医生型六种形式，其中体检主导型占了70%的市场份额。整体而言，我国具有健康管理服务全流程业务的公司数量较少，健康管理也处在初级发展的阶段。

　　一部分保险公司将健康保险与健康管理结合在一起是为了销售，以附加险、增值服务或者健康服务回馈活动的形式来提供给客户。

　　另一部分保险公司销售健康保险，通过会员健康服务的方式来管理客户的健康水平，还是将健康保险与健康管理分开进行，没有感觉到二者之间的融合。

　　第一种是以附加险的形式，代表是太平养老。其产品是太平附加盛世健享人生意外医疗保险条款，其健康管理服务还包括健康咨询、健康评估等，在客户购买了主险后，以附加险的形式来进行销售。

　　第二种是增值服务，代表是昆仑健康。其产品是孕糖保妊糖并发症疾病保险，以增值服务的方式将一系列健康管理服务提供给购买保险的客户，提供的健康管理内容有健康档案、知识科普、健康评估、胰岛素注射教育等。

　　第三种是会员健康服务，以平安健康为代表。该种形式是销售尊享卡，尊享卡为客户提供医疗问诊、挂号协助、重疾住院协助、健康管理（心理评测、私人教练咨询、营养师咨询）、意外险、健康体检等一体化的健康服务权益。

　　第四种是健康服务回馈活动，以平安人寿的“平安臻享RUN”健康服务计划为代表，主要提供家庭医生、健康管理计划等。这是一种比较全的健康管理，以健康服务计划的形式，提供覆盖健康、亚健康、慢性病和一些疾病四大健康服务场景的管理方案。总体而言，“平安臻享RUN”健康服务计划做得比较好，但能享受到的人群很少。

　　其一，保险公司跟健康管理公司、医疗机构以及医药企业合作，获取健康的数据及技术支持，将健康管理服务与健康保险产品结合，提升健康管理服务的能力，或者是通过股权投资去设立健康管理机构，还有直接进行健康管理。

　　2016年，太平人寿和美年大健康计划在健康服务、保险产品等方面合作，全面打通健康服务的产业链，进一步构建大健康格局，但目前很难做到完全打通，只是提供了一些癌症筛查、基因检测等单向服务，以降低发生慢性疾病以及重疾的概率。

　　其二，保险公司与医疗机构合作。保险公司可以加入医联体，将医联体内的各级医院、家庭医生和患者、家庭结合在一起打通医联体内部的筹资、支付、激励、保障等环节。该模式做得比较好的是众惠相互保险社，它深度参与了区域儿科医联体，形成小闭环，对哮喘疾病导致的住院免费零免赔，100%报销。

　　其三，保险公司与药企合作。制药企业提供医疗大数据、疾病相关产品设计、药品选择与供药服务，保险公司提供技术输出、保险大数据运用、商保软硬件运用，在疗效险、特药险等领域开展合作。这种类型的合作主体是制药企业，2019年在乳腺癌领域，辉瑞与人保健康等企业合作开创了乳腺癌患者的全程关爱服务等，这也是一种合作的模式。

　　其四，保险公司自建医疗机构。保险公司在逐步参与建立健康管理中心。新华保险自2012年开始部署了很多健康管理中心，在西安、武汉、青岛等19个城市设立了健康体检中心，还与爱康国宾达成合作，遍布全国43个城市的 131家体检与医疗中心。

　　其五，建立互联网医院。目前，建立互联网医院的都是一些比较有实力的健康管理公司，比如平安、众安、太平洋保险和泰康。截至2020年末，平安在银川、青岛等9个城市获得了自建互联网医院的资质，自有医疗团队的医护人员达到2247人，外部签约的医生有21116人，合作了5万多家诊所，超过15万家药店，2000多家线下健康管理商家。众安保险设立的众安互联网医院和太平洋保险设立的“广慈太保互联网医院”先后在2019年和2021年开放，提供在线问诊服务。

　　其六，保险公司建立社区医疗中心及康复医院。这方面做得比较多的是泰康保险集团，在全国范围内陆续开放了很多养老社区配套的康复医院。2021年3月29号，太平保险集团投资10亿打造的上海太平康复医院也对外开放，毗邻太平小镇·梧桐人家养老社区，主要形成医养结合。

　　其七，医院保险公司建立实体医院。目前已经有阳光保险、泰康保险、前海人寿和平安保险通过收购和自建的方式，拥有实体医院。保险公司建了医院后，将专属保险产品嫁接到医院上，在自有医院里看病能得到比较快的赔付。

　　第一类是保险公司与健康管理公司以及药企合作的问题。保险公司跟健康管理服务公司和药企合作，主要目的是希望获得对方的客户资源。保险公司对对方的客户资源不具有掌控性，在合作过程中缺乏话语权，难以在合作中获利，甚至亏损较多。除了参股合作企业等形成利益共同体，未来还需要探索更多的盈利途径。

　　第二类是保险公司自建医疗机构的问题。有非常多大型保险公司在自建医院，但自建医院属于重资产投入，可能会导致保险公司扩张缓慢，面临的风险更大。如果自建医院的经营效应比较差，可能出现非常多的沉默成本，对保险公司比较不利。

　　第三类是保险公司与医院合作的问题。我国的医联体是松散型的，保险公司作为健康保险的支付方，在探索既能促进医联体紧密联系，又能控制被保险人赔付开支的方法。但从目前情况来看，做得比较好的例子还不多。像众惠公司是相互制的公司，所以呈现一种互惠性、非营利的互助保险形式，这也不是一般商业保险能适用的。

　　首先，经济发展驱动了商业健康险与健康管理服务的融合。随着经济的发展，人们对健康管理的要求会越来越高。

　　其次，科技的驱动。科技的动力使得商业健康险与健康管理服务融合有一定的途径存在。

　　再次，制度的驱动。制度驱动的力度相对比较大，各医院希望能有更多的商业保险公司介入医院的医疗费用开支以及理赔过程中，这是目前二者融合的发展契机。

　　最后，风险管控是商业健康险与健康管理服务融合的内生动力。在商业健康险与健康管理服务公司的融合过程中，保险公司没有找到太多盈利模式，因而希望能够更多地参与、加强风险管控，加大融合的力度和深度。

　　为促进二者融合，在政府层面，将保险上升到国家治理体系的一部分，让商业性的保险公司多参与到医保、医疗管理等方面的国家治理体系中：

　　应加速推进分级诊疗。分级诊疗已经推进了很多年，但效果不理想，保险公司可以参与其中。加强对社区医院的支持既符合政策也符合保险公司的需要。

　　加强促进医疗健康信息平台的搭建，保险公司能够参与信息平台的共建，获得数据支持。

　　加强对优秀医疗健康人才的培养，推动我国药品福利计划，将一些药品管理和健康险打通。

　　其次，要寻求产业融合结构性的机会。在DRG及DIP推动之下，医院也有动力跟商业保险公司合作，保险公司应主动出击，跟医院多建立合作。

　　再次，推动建立健康管理生态圈，大型公司可以试图建立一个像凯撒、联合健康那样小型的健康管理生态圈，中小型公司只能嫁接在大公司的生态圈里，找到差异化服务的场景。

　　最后，掌握数据处理技术，搭建线上服务平台。很多公办医院本身就建立了比较多的互联网医院，保险公司可以深入这些互联网医院，作为支付方帮助医院进行费用管控，同时掌握一些数据处理技术，获得数据。

作者：admin

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